โรงพยาบาลมะเร็งชลบุรี (Chonburi Cancer Hospital)

ข้อมูลผู้รับบริการ

*ถ้าเป็นคนไข้เก่าแนะนำให้ใส่เลขที่บัตรประชาชน, วันเดือนปีเกิด และกดปุ่ม "ตรวจสอบ" เพื่อความรวดเร็วในลงข้อมูล*

เลขบัตรประชาชน :

วันเดือนปีเกิด :

* ตัวย่าง: วว/ดด/ปปปป

คำนำหน้า :

กรอกข้อมูล (*) ให้ครบถ้วน เมื่อต้องการเข้าระบบทุกครั้ง
1. ต้องการนัดตรวจ 2. ตรวจสอบวัน เวลา นัดตรวจ

ชื่อ :

นามสกุล :

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ :

ID Line :

เพศ : *

E-Mail :

เคยได้รับการตัดมดลูกหรือไม่ :

เคย ไม่เคย *

ที่อยู่ปัจจุบัน

บ้านเลขที่ :

หมู่ :

ซอย :

ถนน :

จังหวัด :

อำเภอ/เขต :

ตำบล/แขวง :

รหัสไปรษณีย์ :

หมายเหตุ

   1. ขอให้ใช้เลขที่บัตรประชาชนที่ถูกต้องของตนเอง เพื่อความสะดวกและรวดเร็วในการลงทะเบียนตรวจ

   2. นัดตรวจล่วงหน้าอย่างน้อย 3 วันทำการ

   3. โปรดเตรียมถุงผ้ามา ทุกครั้งที่มารับบริการ

   4. กรณีที่ข้อมูลของท่านไม่ถูกต้อง กรุณาแจ้งเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลมะเร็งชลบุรี ในวันที่ท่านเข้ารับบริการ

   5.ระบบนัดหมาย เป็นเพียงการแจ้งความประสงค์ขอนัดหมายเท่านั้น ยังไม่ใช่การยืนยันการนัดจนกว่าท่านจะได้รับแจ้งข้อมูลตอบกลับจากเจ้าหน้าที่ผ่านทางหน้าเว็บนัดหมายหรือ E-Mail ของท่าน

   6.ข้าพเจ้า ยินยอมเปิดเผยข้อมูลการตรวจรักษาของข้าพเจ้า ให้แก่คณะแพทย์, พยาบาล, เจ้าหน้าที่และ/หรือบุคลากรของโรงพยาบาลมะเร็งชลบุรีที่เกี่ยวข้อง ซึ่งมีความจำเป็นในการเข้าถึงข้อมูลของข้าพเจ้า

ยินยอม

โรงพยาบาลมะเร็งชลบุรี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข